Beboere og bemanning ved Oslos sykehjem, uke 39, 1996

Rapport fra Arbeidstilsynet 2. distrikt i samarbeid med Fylkeslegen i Oslo

1. Bakgrunn

Arbeidstilsynet 2. distrikt har i samarbeid med Fylkeslegen i Oslo utført en undersøkelse av bemanningssituasjon og arbeidsforhold i Oslos alders- og sykehjem.

Resultatene av undersøkelsen må sees i forhold til lærdommene fra nasjonale forsknings-og utredningsprosjekter om eldreomsorgen, som både angår utforming av tjenestetilbudet og de ansattes arbeidsmiljø:

• Nasjonalt geriatriprogram 1994–99
• Utviklingsprogram om aldersdemens 1990–96
• Alderspsykiatriprogrammet 1992–95

2. Metode

Alle institusjoner i Oslo som er registrert av Arbeidstilsynet som alders- og sykehjem (vedlegg 1 (pdf)), ble bedt om å la avdelingene fylle ut et spørreskjema hvor de redegjorde for bemannings- og beleggsituasjonen i uke 39, 1996.

Undersøkelsen ble gjennomført av en arbeidsgruppe bestående av fylkessykepleier Trine Grunnan fra Fylkeslegen i Oslo og konsulentene Birgit Aune og Kari Hajum, sekretær Siv Rundberget og spesiallege Ebba Wergeland, alle fra Arbeidstilsynet. Tre sykehjemsstyrere: Guri Ingvaldsen, Leif Hope og Knut Ousdal bidro ved utformingen av spørreskjemaet og med kommentarer til en første versjon av rapporten.

3. Resultater

I alt 57 av 60 registrerte institusjoner returnerte ialt 215 utfylte skjema hvorav 202 (95 %) var fylt ut for uke 39, de andre fra uke 36 til 45.

Av de 215 avdelinger som returnerte skjema, var 5 (2 %) psykiatriske eller nevrologiske spesialavdelinger (hvorav én dagavdeling), 6 (3 %) var rene aldersavdelinger og 10 (5 %) var rene dagavdelinger.

De øvrige 194 (90 %) var forskjellige typer somatiske sykehjemsavdelinger med døgnplasser, 23 av dem hadde dagplasser i tillegg. Av samtlige somatiske avdelinger var det i svarene spesifisert 27 skjermete enheter, 9 rehabiliteringsavdelinger og 33 avdelinger med spesielle funksjoner (bufferplasser, korttidsplasser, dementavdeling , spesialavdelinger for døve eller fysisk funksjonshemmede, bofellesskap).

Pleiebehov og bemanning ble analysert separat for dagavdelinger, somatiske sykehjemsavdelinger, spesialavdelinger for psykiatri/nevrologi og aldersavdelinger. I tillegg ble skjermete enheter skilt ut fra de øvrige somatiske sykehjemsavdelinger som egen kategori (tabell 1).

Antallet døgnplasser varierte fra 7 til 65, men de høyeste tallene skyldes åpenbart at tall fra flere avdelinger i noen tilfeller ble samlet i ett skjema. Den vanligste avdelingsstørrelsen var på 20–30 døgnplasser. I analysen ble pleiebehovet ved sykehjemsavdelinger av samme kategori sammenliknet innbyrdes etter antall døgnplasser. Beboernes pleiebehov varierte lite med avdelingenes størrelse, og resultatene er derfor ikke tatt med i rapporten.

Tabell 1. Avdelinger med pasienter som krever ekstra tilsyn, etter avdelingstype. Oslo uke 39, 1996.
Antall og prosentandel av samtlige avdelinger.

A = Avdelinger i alt; B = Har pasienter som krever ekstra tilsyn; C = Har fått ekstra personellressurser for disse pasientene; D = Faste hjemler dekker bemanningsplanen

3.1 Beboere som krever ekstraordinært tilsyn

De fleste avdelingene (138 eller 64 %) hadde beboere som krevde ekstraordinært tilsyn, definert i spørreskjemaet som «beboere man ikke kan slippe av syne, f.eks. suicidale , beboere som sjenerer andre beboere o.l.» (tabell 1). Det vanlige antallet var fra en til fem per avdeling. Beboerne ble beskrevet som utagerende, urolige, aggressive eller voldelige, altså som problematiske for personale og andre beboere. I noen tilfeller var det også snakk om suicidale eller terminalt syke pasienter.

Kommentarene inneholder mer utfyllende beskrivelser av beboere som vandrer frem og tilbake, beboere som legger seg i andres senger og beboere som skriker.

Bare 20 (14 %) av avdelingene med slike beboere hadde det spørreskjemaet beskrev som «personellressurser som avdelingen har fått tildelt ekstra for å ta seg av disse». Spesialavdelingene for psykiatri/nevrologi var et unntak, idet tre av de fem avdelingene hadde fått slike ekstra ressurser.

3.2 Faste hjemler i forhold til bemanningsplan

Bare 64 (30 %) av avdelingene oppga at de faste stillingene dekket bemanningsplanen (tabell 1). Andelen med tilstrekkelige hjemler var lavest ved somatiske sykehjemsavdelinger og aldersavdelinger.

3.3 Pleiebehov

Tabell 2 og 3 viser fordeling av dag- og døgnplasser og brukernes behov for hjelp og tilsyn, etter avdelingstype.

Selv blant brukerne av dagplasser måtte en av tre ha hjelp til å orientere seg om tid og sted, og en av fire eller fem trengte hjelp ved bruk av bad/dusj og toalettbesøk (tabell 2).

Behovet for hjelp var størst hos beboere med døgnplass i skjermete enheter (tabell 3). Behovet var imidlertid også stort hos beboerne i vanlige somatiske avdelinger. Beboernes fysiske uførhet var større i disse avdelingene enn i de skjermete enhetene (færre kunne bevege seg alene innendørs), samtidig som to av tre trengte hjelp til å orientere seg om tid og sted, og tre av fire trengte hjelp til toalettbesøk. Praktisk talt samtlige beboere med døgnplass, uansett avdelingstype, trengte hjelp til bad/dusj.

Figur 1 viser de samme tallene grafisk. Profilen for de somatiske avdelingene er svært lik profilen for spesialavdelingene for psykiatri/nevrologi. Andelen som trenger hjelp til å orientere seg er som ventet større i de skjermete enhetene enn i de øvrige somatiske avdelingene, mens beboernes fysiske førlighet innendørs er bedre.

Tabell 2. Dagpasienters pleiebehov etter avdelingstype. Oslo uke 39, 1996.
Antall og prosentandel av dagpasientene med de forskjellige typene pleiebehov.

A = Avdelinger i alt; B = Dagpasienter; C = Må mates; D = Må ha tilsyn/ aktiv bistand under måltidene; E = Kan bevege seg alene innendørs; F = Må ha hjelp til toalettbesøk; G = Må ha hjelp til av- og påkledning; H = Må ha hjelp til daglig hygiene; I = Må ha hjelp til bad/dusj; J = Kan bevege seg alene utendørs; K = Må ha hjelp til å gjøre seg forstått/ kommunisere; L= Må ha hjelp til å orientere seg om tid og sted

Tabell 3. Døgnbeboeres pleiebehov etter avdelingstype. Oslo uke 39, 1996.
Antall og prosentandel av døgnbeboerne med de forskjellige typene pleiebehov.

Kolonnetekster som i tabell 2, bortsett fra B = Døgnplasser

I tillegg til 10 somatiske dagavdelinger, var det én ren dagavdeling blant de fem avdelingene for psykiatri/nevrologi, slik at totalt antall avdelinger med døgnplasser blir 204. Opplysninger mangler for to somatiske sykehjemsavdelinger med ialt 64 døgnplasser. Prosentueringen er gjort på grunnlag av totalt antall med opplysninger, 3959 beboere på somatiske sykehjemsavelinger og 4616 totalt.

3.4 Selvstendige enheter

Mindre enn halvparten av avdelingene var inndelt i selvstendige enheter, definert i spørreskjemaet som «fysisk klart avgrensede enheter, med eget personale» (tabell 4).

Selv av de store sykehjemsavdelingene var bare halvparten inndelt i selvstendige enheter, til tross for den høye andelen beboere med tegn på demens.

Hensikten med spørsmålet var å kartlegge bruk av «skjermete enheter» innenfor avdelinger. Det reelle tallet for slike enheter er trolig lavere enn det som framgår av tabell 4, fordi det synes som om spørsmålet har vært besvart bekreftende uten at det har vært snakk om annet enn vanlige avdelinger eller poster.

Tabell 4. Selvstendige enheter etter avdelingstype og størrelse. Oslo uke 39, 1996.
Antall og prosentandel av samtlige avdelinger.

3.5 Pauser

Bare tre av fire avdelinger hadde en arbeidssituasjon som tillot de ansatte å forlate arbeidsplassen for å avvikle pause (tabell 5). Andelen som kunne forlate arbeidsplassen var lavest ved dag- og aldersavdelingene. De fleste døgnplass-avdelingene oppga at man aldri forlot arbeidsplassen på kveldsvakt (176 eller 82 %) eller nattevakt (196 eller 91 %) .I kommentarene ble situasjonen forklart med at de hadde betalt spisepause med plikt til å være tilgjengelige. Mangel på tid og lav bemanning var andre forklaringer. Det ble ofte angitt at sykepleiere på grunn av ansvar/kompetanse var forhindret fra å forlate arbeidsplassen for å ta pause. Egen kantine/spiserom for personalet manglet flere steder. For å sitere noen av kommentarene: «Det er i praksis vanskelig å forlate avdelingene.» «Vi har pause på avdelingene.» «I kantinen blir vi ofte forstyrret.»

Tabell 5. Pauseavvikling, bruk av overtid og tilgang på sykepleiefaglig kompetanse, etter avdelingstype.
Oslo uke 39, 1996.
Antall og prosentandel av samtlige avdelinger.

A = Avdelinger i alt; B = Arbeidssituasjonen tillater at man går fra arbeidsplassen for å avvikle pauser; C = Går aldri fra arbeidsplass for pauser på dagtid; D = Går aldri fra arbeidsplass for pauser på kveldstid; E = Går aldri fra arbeidsplass for pauser på nattevakt; F = Benytter overtid; G = Har tilgang på sykepleiefaglig kompetanse hele døgnet

3.6 Bruk av overtid og tilgang på sykepleiefaglig kompetanse

Overtid ble benyttet ved 196 (87 %) avdelinger (tabell 5). Vanligste oppgitte årsak var sykdom hos personalet. Overtid ble også brukt på grunn av ubesatte stillinger eller ved behov for ekstravakt. Noen anga fast bruk av overtid – fra en gang per måned til et par ganger i uka

Mange forklarer overtidsbruk med mangel på sykepleiere. Slitasjen på sykepleierne fører i sin tur til høy turnover. Dette blir i flere av kommentarene betegnet som «en ond sirkel».

Omlag 10 % av de somatiske sykehjemsavdelingene og de skjermete enhetene hadde ikke personell med sykepleiefaglig kompetanse tilstede hele døgnet (tabell 5). I følge kommentarene hadde de kontakt med tilsynslege, bakvakt, hjelpepleier eller samarbeidet med annen post/avdeling/institusjon.

3.7 Faste hjemler i forhold til antall beboere

Selvom kveld og natt er roligere, vil mye av tilsyns- og pleiebehovet i avdelingene være knyttet til funksjoner som ikke er begrenset til dagtid (måltider, av- og på kledning, daglig hygiene, toalettbesøk). Ved å dividere døgnets timer (antall timer beboerne trenger hjelp og tilsyn) med det antallet timer som de faste hjemlene dekker, får vi et tall for hva slags bemanning det tildelte antallet hjemler betyr i praksis. Vi har kalt tallet «beboere per personale» (tabell 6).

Spesialavdelingene for psykiatri/nevrologi har færrest beboere i forhold til hjemler, mens aldersavdelingene har flest beboere. Vi har også beregnet pleiefaktor på grunnlag av antall hjemler og døgnplasser (tabell 6). Pleiefaktor for de somatiske avdelingene er omtrent halvparten av pleiefaktor for nevrologi/psykiatri avdelingene, til tross for at pleiebehovet er omtrent det samme (figur 1). Tallet for de skjermete enhetene er også mye mindre enn for psykiatri/nevrologi avdelingene tross for at pleiebehovet er like stort eller større.

Tabell 6. Døgnplasser, faste hjemler, beboere per personale og pleiefaktor i døgninstitusjoner, etter avdelingstype. Oslo uke 39, 1996.

A = Avdelinger i alt med fullstendige opplysninger; B = Døgnplasser; C = Faste hjemler; D = Beboere per personale; E = Pleiefaktor

«Beboere per personale»: (24 timer *7 * antall døgnplasser)/(35,5 timer * antall faste hjemler)
Pleiefaktor: Antall faste hjemler/antall døgnplasser.
En ren dagavdeling for psykiatri/nevrologi er ikke medregnet.

Figur 1

3.8 Planlagt og faktisk bemanning – dekningsfaktor

Faktisk bemanning var nesten like høy som planlagt bemanning, regnet i totalt antall vakter uten hensyn til personellkategorier (tabell 7 og figur 2). Det var imidlertid en forskyvning mot lavere kvalifisert personale, slik at f.eks. det faktiske antallet sykepleiervakter på dagtid var ned mot halvparten av det planlagte, mens antallet pleieassistent-vakter var to og en halv gang det planlagte. Total bemanning på kveldstid var omtrent halvparten av bemanningen på dagtid, og på natta var den omlag en femdel.

Fylkeslegen i Vestfold kartla i 1995 forholdet mellom bemanningen og beboernes hjelpebehov, og foreslo at man tar i bruk et mer informativt måltall enn den tradisjonelle «pleiefaktor» (pleieårsverk per beboer). Måltallet som ble foreslått, kalte de «dekningsfaktor», definert som antall beboere per pleier på vakt. Undersøkelsen er gjengitt i tidsskriftet Sykepleien nr. 2, 1996. Vi benyttet dekningsfaktor som måltall for den faktiske bemanningen i de somatiske sykehjemsavdelingene sammen med pleiefaktor (tabell 8) og finner som dem at pleiefaktor er et lite informativt måltall sammenliknet med dekningsfaktor. Tallene viser på samme måte som de absolutte tallene for planlagt bemanning, at det er en mye lavere bemanning på kveld og natt enn på dagtid, til tross for at oppgavene også er store på disse tider av døgnet.

Tabell 7. Planlagt og faktisk bemanning etter personellkategori og tid på døgnet (198 avdelinger med opplysninger). Oslo uke 39, 1996.

P = Planlagt; F = Faktisk; % = % av planlagt

Spesialavdelinger for psykiatri/nevrologi og aldersavdelinger unntatt.

Tabell 8. Faktisk antall beboere per pleier i somatiske sykehjemsavdelinger (dekningsfaktor)
og faste hjemler per beboer (pleiefaktor) etter tid på døgnet og avdelingens størrelse. Oslo uke 39, 1996.

A = Avdelinger i alt med fullstendige opplysninger; B = Døgnplasser; C = Dekningsfaktor (dag); D = Dekningsfaktor (kveld); E = Dekningsfaktor (natt); F = Pleiefaktor

Dekningsfaktor (faktisk antall beboere per pleier): antall døgnplasser/ faktisk antall pleiere på vakt (ukegjennomsnitt)
Pleiefaktor: Antall faste hjemler/antall døgnplasser

Figur 2

3.9 Ansatte i redusert stilling

Antall ansatte var nesten en halv gang høyere enn antall faste hjemler (tabell 9). Omlag halvparten var i redusert stilling, en femdel i mindre enn halv stilling

Tabell 9. Faste hjemler og antall ansatte i døgninstitusjoner, etter avdelingstype. Oslo uke 39, 1996.
Antall og prosentandeler basert på tall fra avdelinger med fullstendige opplysninger

A = Avdelinger i alt med fullstendige opplysninger; B = Faste
hjemler; C = Faste hjemler dekker bemanningsplanen; D = Antall ansatte (prosent av faste hjemler); E = Antall med
redusert stilling (prosent av alle ansatte); F = Antall med under 50 % stillling (prosent av alle ansatte)

4. Diskusjon

Spørreskjemaene ble utfylt med institusjonens og avdelingens navn og signert av dem som sto for utfylling. Dette kan ha ført til en viss forsiktighet med hensyn til å presentere problemer eller kritikkverdige interne forhold. Bortfallet i undersøkelsen er lite, og gjelder i hovedsak små institusjoner. Noen enheter av samme type kan ha svart samlet, men dette påvirker ikke prosentuering der den er gjort på grunnlag av totalt antall beboere eller ansatte.

Antall faste hjemler i forhold til antall beboere, stemmer dårlig med avdelingenes pleiebehov slik det er registrert i denne undersøkelsen. Pleietyngden synes nokså lik i alle kategorier avdelinger bortsett fra aldersavdelinger og dagavdelinger, mens det er store forskjeller i tallet for «beboere per personell».

Den faktiske bemanningen avviker fra den planlagte. Manglende bemanning kompenseres ved at ansatte er tilgjengelige i pausene, ved bruk av overtid, og ved utstrakt bruk av mindre kvalifisert personale. Det er mulig at mindre kvalifisert personale også betyr yngre personale og personale med mindre ansiennitet, men undersøkelsen gir ingen opplysninger om dette.

De somatiske sykehjemsavdelingene har i praksis en pleier til rådighet for 3–4 beboere på dagtid, 6–7 på kveldstid og 20 på nattetid. Undersøkelsen viser at mer enn halvparten av disse beboerne kan ha tegn på nedsatt orienteringsevne i større eller mindre grad, nesten alle må ha hjelp ved av- og påkledning, tre av fire må ha hjelp ved toalettbesøk. Minst en kan være så dårlig at han/hun av hensyn til seg selv eller medpasienter ikke kan slippes av syne.

Det er vanskelig å forstå hvordan en slik bemanningssituasjon kan gi tilfredsstillende tjenestekvalitet og arbeidsmiljø.

Problemene med pauseavvikling fører uansett årsak til at personalet ikke kan trekke seg tilbake fra kontakt med beboere i løpet av arbeidsdagen. Dette kan i lengden representere en uheldig psykisk belastning. Manglende pauser i uforstyrrete omgivelser øker også risikoen for fysisk uttretting og muskelskader.

Når det store flertallet både av heldøgnsbeboere og brukere av dagplasser trenger hjelp ved bruk av bad/dusj og toalett, stiller dette store krav til plassforhold, tekniske hjelpemidler og tid dersom personalet skal unngå skader i forbindelse med de tunge løftene som assistanse til disse funksjonene krever.

Undersøkelsen sier ikke noe om årsaken til den høye andelen deltidsansatte. Mange deltidsansatte, spesielt deltidsansatte med lav stillingsbrøk, skaper problemer med manglende kontinuitet i forhold til beboerne, og stiller store krav til intern opplæring og andre personalfunksjoner. Misforhold mellom pleietyngde og bemanning kan være en medvirkende årsak til problemer med rekruttering både av heltidsansatte og kvalifisert personell.

Flere kommentarer i spørreskjemaene sier at pleietyngden er økt i løpet av de siste årene. Undersøkelsen sier ikke noe om utviklingen over tid, idet vi ikke kjenner sammenliknbare tall for tidligere år. Den lave totalbemanningen på de somatiske sykehjemsavdelingene kan imidlertid tyde på at bemanningsplanene er laget under forutsetning av et langt lavere pleiebehov hos beboerne i somatiske sykehjemsavdelinger enn i spesialavdelinger for psykiatri/nevrologi. Manglende tilgang på ekstra ressurser for beboere som krever ekstraordinært tilsyn i somatiske sykehjemsavdelinger kan skyldes at dette hittil ikke har vært oppfattet som et aktuelt problem for slike avdelinger.

Noen kommentarer viser at det er eldre psykiatriske pasienter blant dem som i undersøkelsen beskrives som «pasienter som krever ekstraordinært tilsyn». Innslaget av slike pasienter kan ha økt på grunn av nedlegging av spesialavdelinger for eldre psykiatriske pasienter

5. Konklusjon

På grunnlag av undersøkelsen kan det blant annet være aktuelt å se nærmere på følgende forhold:

• Bruk av ekstrahjelp og overtid i forhold til arbeidsmiljølovens bestemmelser
• Mulighetene for å følge opp myndighetenes krav til tjenestekvalitet med dagens bemanningssituasjon
• Behovet for flere sykepleiere. For få sykepleiere innebærer stort ansvar og stor arbeidsbelastning. Det blir lite tid til faglig utvikling og veiledning for alle kategorier ansatte, noe som kan medføre svikt i tjenesten.
• Behovet for flere hjelpepleiere. Hjelpepleiere skal etter bemanningsplanene utgjøre hovedtyngden av pleiepersonalet, men erstattes i praksis ofte av pleieassistenter
• Den fysiske tilretteleggingen for beboere og ansatte, som f.eks. behov for mindre enheter.
• Uheldig fysisk og psykisk belastning for ansatte og pasienter i avdelinger som ikke er fysisk eller bemanningsmessig rustet for beboere med så stort pleiebehov som det vi finner idag.
• Pauseavvikling, herunder adgang til eget spiserom for ansatte, det vil si adskilt fra beboerne.
• Arbeidsgivers framtidige oppfølging av bemanningssituasjonen, for eksempel ved bruk av de samme indikatorer (dekningsfaktor, pleiebehov) som vi har brukt i denne undersøkelsen.