Til forsida Til artikkeloversikten Om hjørnet

Når er sykdommen en yrkessykdom?

av Ebba Wergeland

Publisert i Ramazzini nr. 4, 2014


Det er juristene som avgjør om en sykdom er en yrkessykdom. I praksis er det bare spørsmål om pasienten skal få ekstra penger fra NAV og forsikringsselskap. Utbetalingen fra forsikringsselskapet kan være ganske stor. Men uansett beløp opplever mange først og fremst yrkessykdomsstempelet som en slags oppreisning. Det er en innrømmelse av at samfunnet eller arbeidsgiver har ansvar og skyld.

«Sykdom som erhverves under arbeide for å skape den inntekt som kreves for å leve, vil lett skape bitterhet mot samfundsforholdene. Det føles som en uretferdighet at resultatet av ens slit skal være en ødelagt helse.» Det sa Arbeidstilsynets første direktør, sosialmedisineren Olai Lorange, i et foredrag i Medicinsk Selskap 11.2.1931.

Det er naturlig at det er juristene som avgjør. Juristenes oppgave i samfunnet er å fordele skyld og ansvar i pakt med alminnelig rettsfølelse og rettssikkerhetsprinsipper. Hvilke sykdommer er så urettferdige at pasienten fortjener en spesiell erstatning? Kong Salomo og Jørgen Hattemaker har ikke alltid den samme alminnelige rettsfølelsen i yrkessykdomssaker. Juristens avgjørelse kan bli omstridt.  Derfor er det en fordel med støtte fra legene, som er samfunnets autoriteter på sykdom og sykdomsårsaker. Men hva kan legene hjelpe juristene med?

Grensene mellom yrkessykdom og annen sykdom er vanskelig å trekke, som Lorange forklarte i 1931, «fordi kampen for tilværelsen, strevet med å skaffe sig inntekt og få den til å strekke til spiller en rolle på den ene eller den anden måte direkte eller indirekte ved sykdom hos voksne arbeidsføre mennesker frasett nogen få priviligerte.»

Det juridiske kjernespørsmålet er om det er årsakssammenheng mellom arbeidsforholdene og pasientens sykdom eller skade. Men som Lorange også påpekte i fordraget: « – vurderingene av forholdenes innflytelse og årsakene er avhengige av et skjønn.» Både juristenes og medisinernes vurderinger av årsakssammenheng i det enkelte sykdomstilfellet vil være basert på skjønn.

Mulige sykdomsårsaker vs. «hovedårsak» og «årsaksvekting»

Medisinerne er utdannet til å se etter sykdomsårsaker som kan ha praktisk betydning for behandling og forebygging.  Hvis de kjenner til en assosiasjon mellom sykdomsforekomst i befolkningen og bakterier, luftforurensinger eller arveanlegg, er disse faktorene også mulige sykdomsårsaker når legen skal behandle en pasient eller gi råd om forebygging. Hvilke mulige årsaker legen ser i enkelttilfellet, vil avhenge av kunnskap, erfaring, interesser og meninger. En toksikolog, en psykiater, en allmennmedisiner og en arbeidsmedisiner vil se noen av de samme årsakene, men også årsaker hver av dem er alene om å kjenne, i kraft av sin spesialitet.

Problemet er at juristene ikke vil høre om mulige årsaker. De vil ha hjelp til å utpeke Årsaken med stor Å i hvert enkelt tilfelle. Det kan ikke medisinerne hjelpe dem med, ikke på vitenskapelig basis i alle fall. Ville pasienten blitt syk hvis han eller hun hadde hatt et annet arbeidsmiljø, eller var arbeidsmiljøet sykdomsårsaken? Hvis vi ser bort fra sykdommer som er definert ut fra en bestemt yrkeseksponering (silikose, asbestose, telegrafistkrampe) er dette et trosspørsmål som ingen vitenskap kan løse (note 1).

Juristenes «hovedårsakslære» krever at den yrkesrelaterte påvirkningen må være «den mest sannsynlige» årsaken til at sykdomstilfellet oppsto (note 2). Den yrkesrelaterte årsaken må oppveie «annen påvirkning» og «andre sykdommer» på en tenkt balansevekt. Praksis er å be de medisinsk sakkyndige om å prosentuere den yrkesrelaterte årsakens relative vekt, eller «årsaksvekte» som det kalles. Sier medisinerne at betydningen av yrkesrelaterte faktorer er 50 % eller mer, blir sykdommen godkjent fullt ut som yrkessykdom. Sier de at den er mindre enn 50 %, kan sykdommen bli delvis godkjent.

Medisinerne låner ofte tall fra befolkningsstudier om  risikoen for sykdom ved bestemte eksponeringer. Dette er en lettvint løsning som også benyttes i andre land. Men slike studier forteller om risiko på gruppenivå, gjerne beskrevet som risiko i eksponert gruppe vs. ueksponert gruppe. Denne relative risikoen sier ingenting om risiko på individnivå. Den varierer med tid, sted, eksponert populasjon og referansepopulasjon.

The identity of the constituent components of the cause is the biology of causation, whereas the strength of the cause is a relative phenomenon that depends on the time and place specific distribution of component causes in the population (note 3).

Risikoen for KOLS ved anleggsarbeid er mye høyere hvis en gruppe anleggsarbeidere sammenliknes med lungeleger, enn hvis de sammenliknes med industriarbeidere eller med gjennomsnittsbefolkningen. At den relative risikoen ved eksponering for A (støv) er 2 i en studie, mens den for B (tobakk) er 3 i en annen studie, betyr ikke at B var en viktigere årsak enn A til at NN (som var eksponert for begge) ble syk. Selv om NN var eksponert for A, kan ingen si om det var avgjørende for at NN ble syk, bare at det kan ha vært slik.

Noen jurister har forstått dette. Det står for eksempel å lese i den såkalte p-pille-saken, der tallrike medisinsk sakkyndige var inne: «Som flere av de sakkyndige har understreket, kan det ikke trekkes direkte slutninger fra et statistisk materiale til det enkelte konkrete sykdomstilfelle.» (note 6). Likevel fortsetter andre jurister å gjøre nettopp dette. De sitter i NAV og forsikringsselskapene og til topps i rettsapparatet. De burde lytte til Henrik R. Wulff, dansk professor i klinisk beslutningslære og etik: 
The selection of ’the cause’ is in the ultimate analysis the result of a choice which reflects the interests of the person who makes the choice (note 7).

Noen leger mener at røyking alltid er «hovedårsak» ved lungesykdom. Det vil si at røykere med lungesykdom, uansett yrke, aldri bør få full yrkesskadeerstatning. Da er det ikke så viktig å kjenne arbeidsforholdene før man konkluderer. Andre leger mener at arbeidere bør kunne få full yrkesskadeerstatning for sin KOLS enten de har røykt eller ikke. Disse legene vil lete grundigere i røykernes arbeidsmiljø, og ofte finne både en og flere mulige årsaker i tillegg til røyken. Begge kategorier leger velger årsaker på grunnlag av egne meninger, ikke vitenskap.

Hvor samstemt er legenes skjønn?

Engelske forskere har undersøkt påliteligheten av diagnosen yrkesastma, en vanlig «yrkessykdom» (note 5).

Forskerne kontaktet mer enn hundre arbeidsmedisinere og lungemedisinere. Hver av dem fikk tilsendt fire av i alt 19 sykehistorier om pasienter med mulig yrkesastma. Alle sykehistoriene ble dermed vurdert av rundt 20 forskjellige leger. De ble også bedt om å sette en skår (0–100) for hvor sannsynlig de mente at diagnosen yrkesastma var.

De fleste svarte at de hadde fått for lite informasjon. De tok allikevel stort sett standpunkt og anga også en skår for sannsynligheten for årsakssammenheng mellom yrke og astma. Gjennomsnittsskåren for den enkelte pasient lå ofte rundt 50, det vil si at troende og tvilende svar oppveide hverandre. Men alle de 19 pasienthistoriene fikk skår over nesten hele skalaen fra 0 til 100. Spesialistenes vurdering av enkelttilfellene og deres grad av overbevisning varierte med andre ord sterkt.

Legene fikk mulighet til å vurdere to av sykehistoriene på nytt etter å ha fått tilleggsinformasjon om pasientene. Da følte flere seg sikre (skår nær 0 eller 100) og en langt større andel satte yrkesastmadiagnose – 64 % i andre runde, mot 16 % i første.

Studien viser hva som kan skje når man ber velkvalifiserte leger uttale seg i en yrkessykdomssak. Hvis det er mangelfull informasjon er det vanskelig å mene noe, særlig å konkludere bekreftende med  yrkessykdom. Med litt mer informasjon føles det lettere for legene å konkludere bekreftende, samtidig som de også føler seg sikrere (skår nær 0 eller 100), enten de konkluderer med at det var årssakssammenheng (yrkessykdom) eller at det ikke var det.

Medisinernes prosenter til juristene tilsvarer legenes skår i denne studien. I kombinasjon med feiltolkning av grupperisiko som et mål for «betydningen» i enkeltilfellet, tillegges de stor vekt og får økonomiske konsekvenser. De påvirker hvor stor andel av sykdommen som blir godkjent som yrkessykdom, og dermed størrelsen på ménerstatning og  uførepensjon med yrkesskadefordeler.
Juristene og legene som prosentuerer sannsynlighet forveksler sannsynlighetsbegrepet som det brukes her, med statistisk sannsynlighet. Men legenes prosenter er som skårene i astmastudien, bare et uttrykk for hvor sikre de er på sitt eget ja eller nei til yrkessykdom.

Lettere å avvise årsakssammenheng med yrket enn å bekrefte

I den engelske studien var legene mer usikre og forsiktige med å konkludere bekreftende om «yrkessykdom» enn med å avvise årsakssammenheng. De var særlig forsiktige når opplysningene var mangelfulle. I yrkessykdomssaker er spesielt eksponeringsopplysningene ofte mangelfulle. Rosenborgsaken viste at arbeidsgiver faktisk er tjent med å mangle oversikt over eksponeringene når det kommer så langt som til en erstatningssak (note 4). Til tross for at arbeidsgiver er forpliktet etter arbeidsmiljøloven til å ha en slik oversikt (§§ 3–1, 4–5).

Engstelsen for å konkludere på mangelfullt grunnlag er forståelig. Men legene er mindre engstelig for å avkrefte årsakssammenheng enn for å bekrefte den. Hvis sykdommen blir godkjent som yrkessykdom, kan det påføre forsikringsselskapene utgifter. Å se bort fra potensielt skadelige arbeidsforhold har like store konsekvenser som å vektlegge dem. Men da er det pasienten som betaler prisen.

En pasient utviklet astma og KOLS etter mange år i et vaskeri. Medisineren vurderte at støvnivået i vaskeriet neppe kunne ha vært høyt nok til å skape problemer. Pasienten hadde dessuten en bror med astma. Konklusjonen var enkel: pasienten var arvelig disponert for astma. Forhold i yrket hadde ikke bidratt, langt mindre vært en hovedårsak.

Et eneste spørsmål til pasienten ville avdekket at broren arbeidet i en mølle og hadde melastma. Med nok et spørsmål kunne medisineren fått vite at vaskeriet hadde hatt mangeårige problemer med ventilasjonen. På dårlige dager ble lokalet fylt av en luftveisirriterende tåke. En tredje telefon til vaskepulverfabrikanten ville bekreftet at vaskepulveret var etsende.

Legene er vant til å måtte dokumentere det svært godt hvis de vil konkludere med at arbeidsforhold har vært en mulig sykdomsårsak. Det kreves ikke samme kvalitet på dokumentasjonen for å avvise årsakssammenheng med yrket.

Hva bør gjøres?

I yrkessykdomssaker bør legene begrense seg til å snakke om det de kan, nemlig om hvilke mulige sykdomsårsaker de ser. Det er vanskelig nok, og konklusjonene er fortsatt subjektive, men når det gjelder å finne mulige årsaker har medisinerne en fagkompetanse som juristene kan trenge.
Leger må ikke fristes til å kvantifisere «sannsynligheten» for årsakssammenheng, langt mindre veie ulike årsaker mot hverandre. I praksis gjelder avveiningen ofte arbeidsforhold (arbeidsgivers ansvar) mot usunn livsstil (arbeiderens ansvar) eller mot ukjente årsaker (ingens ansvar). Et utsagn om at årsakssammenheng mellom arbeidsforhold og sykdom er mulig, men «lite sannsynlig», bidrar til at arbeidsgiver blir fritatt for ansvar (note 4). Formuleringen «svært sannsynlig» bidrar til at arbeidsgiver tillegges ansvar.  Ettersom begge utsagn bare er synsing, driver legen her med skjønnsmessig ansvarsfordeling på juristenes enemerker. Samfunnet har gitt juristene oppgaven med å fordele  ansvar og skyld basert på indisier og skjønn. Juristene er satt til å mene noe om Årsaken med stor Å. Legenes oppgave er å forklare sykdom så den kan behandles og forebygges.  De skal bare kjenne mulige årsaker.

Så lenge NAV og forsikringsselskapene selv velger sine medisinsk sakkyndige, foretrekker de dem som svarer greit på spørsmålene. Og de pseudovitenskapelige legeutredningene fortsetter. Det fører til at mange røykere mister retten til yrkesskadeerstatning fordi noen leger mener at tobakk alltid er viktigst (og at røykere ikke fortjener erstatning) (note 2). Det innebærer også en restriktiv godkjenningspraksis, fordi leger viser større forsiktighet med å bekrefte enn med å avkrefte yrkessykdom, særlig når informasjonen er dårlig. Og det er den ofte i yrkessykdomssaker.
Det burde heller være opp til Stortinget å avgjøre om røykere skal diskrimineres og om yrkessykdommer skal være sjeldnere enn tropesykdommer her i landet.


Litteratur
  1. Wergeland E, Bjerkedal T, Mowé G. Vurdering av (yrkes)sykdommers årsak – hva har leger dekning for å uttale seg om? Tidsskr Nor legeforen 1997; 248–250.
  2. Wergeland E, Schiøtz A, Bratt U. Medisinsk sakkyndighet i yrkessykdomssaker. Tidsskrift for rettsvitenskap 2008; 1: 75–86.
  3. Rothman K. Modern epidemiology.  Boston: Little, Brown&Co, 1986.
  4. Wergeland E. Rosenborg-saken og legers rolle i erstatningssaker. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:1342–4.
  5. Turner S, McNamee R, Roberts C et al. Agreement in diagnosing occupational asthma by occupational and respiratory physicians who report to surveillance schemes for work-related ill-health. Occup Environ Med 2010; 67: 471–478.
  6. Høyesterett – Dom. HR-1992-8-B. Rettstidende 1992; 64: 20.
  7. Wulff HR, Pedersen SA, Rosenberg R. Philosophy of medicine, Oxford 1986, 65.