Rita Bast-Pettersen, dr. psychol, spesialist i klinisk psykologi og klinisk nevropsykologi,
Statens Arbeidsmiljøinstitutt
Ebba Wergeland, dr. med, spesialist i arbeidsmedisin
I 2013 publiserte Statens Arbeidsmiljøinstitutt (STAMI) i samarbeid med de fem regionale arbeidsmedisinske avdelingene en litteraturstudie som konkluderte med at det ikke var faglig grunnlag for å tallfeste en nedre grense på for eksempel 10 år for eksponeringstid (note 1).
En nederlandsk doktoravhandling om løsemiddelskader fra 2018 konkluderte med at det fortsatt mangler faglig grunnlag for å sette en nedre grense: «Until now, there has not been a solid scientific basis for a minimum level or duration of exposure to be used when assessing the development of CSE. However, more has been discovered about the role of individual sensitivity to the disease, through genetic variation ...,» (note 2).
Likevel står kriteriet fortsatt i NAVs rundskriv til saksbehandlerne om «yrkessykdomsforskriften» (note 3): «Det er først og fremst de som jevnlig (daglig) og over lang tid blir utsatt for løsemiddelpåvirkning som kan få løsemiddelskade i sentralnervesystemet. De fleste med påvist hjerneskade har vært utsatt for mer enn 10 års påvirkning når det gjelder løsemiddel i lav fareklasse slik som white spirit og alkydmaling og 8 år for løsemiddel i høy fareklasse slik som xylen, lynol eller metyletylketon. Men det er stor individuell forskjell på hvor disponert det enkelte individ er. Noen har fått løsemiddelskade etter kort påvirkningstid mens andre har arbeidet årtier uten påviselig skade.»
En studie som går igjen som en sentral referanse i mange kriteriedokumenter, er doktoravhandlingen til den danske arbeidsmedisineren Sigurd Mikkelsen med tittelen «Mixed solvent exposure and organic brain damage» (note 4). Studien omfattet 84 løsemiddeleksponerte malere som ble sammenlignet med 85 murere. Mikkelsen anvendte en indeks for kumulativ eksponering. Denne indeksen ble beregnet som produktet av daglig forbruk av løsemidler (white spirit-typer med varierende andel aromatiske hydrokarboner) og antall år i eksponert arbeid (vesentlig husmaling, men også skipsmaling, silketrykk osv.) Malerne ble gruppert etter denne indeksen.
Det danske fagmiljøet anvendte på denne tiden flere betegnelser på hva vi i Norge betegner som «toksisk encefalopati – løsemiddelskade», blant annet «presenil demens». Diagnosen omfattet nedsatt hukommelse, manglende utholdenhet, nervøsitet, ulikevekt, depresjon og alkoholintoleranse. (note 5)
Blant malerne med høy eksponering (tilsvarende mer enn 3 liter per dag i ti år) fikk hele 46 % diagnosen demens. Blant malerne med middels eksponering (tilsvarende 1,5-3 liter per dag i ti år) fikk 38 % diagnosen demens. Blant dem med lavest eksponering (tilsvarende mindre enn 1,5 l White Spirit per dag i ti år) fikk bare 14 % diagnosen demens, omtrent som hos murerne.
Dette er blitt tolket som en antydet terskelverdi for risikoøkning ved gjennomsnittlig daglig forbruk tilsvarende 1,5 liter white spirit i 10 år. (note 6) Men slik indeksen var konstruert, skulle det mindre enn ti år til for å gi forhøyet skaderisiko hvis det daglige forbruket var mer enn 1,5 liter. For eksempel ville denne indeksen, ved et daglig forbruk på 2,5 liter white spirit, gi forhøyet risiko for «demens» etter seks år.
Ved daværende grenseverdi i Danmark (100 ppm) ville man oppnå den samme kumulerte eksponeringen i løpet av seks år. «The solvent exposure that is sufficient to cause such a damage seems to be present when the cumulated exposure exceeds approximately 6 years at the current treshold limit value of 100 ppm for white spirit.» (note 4, s. 7 og s. 81–82, s. 94)
Det er viktig å merke seg at avhandlingen vurderer risiko ut fra både eksponeringstid og eksponeringsnivå, ikke ut fra eksponeringstid alene. Men ettersom eksponeringsnivåene i løsemiddelsaker sjelden kan kartlegges godt, har eksponeringstiden i praksis blitt det viktigste kriteriet, fordi den er lettere å måle.
Når denne studien fra 1988 går igjen som en sentral referanse, skyldes det nok at det har vært få studier av løsemiddeleksponerte arbeidstakere hvor løsemiddeleksponeringen har vært godt dokumentert. Van der Hoek et al. viste for eksempel at av løsemiddelstudier publisert mellom 1985 og 1998, var eksponeringen mangelfullt eller overhodet ikke beskrevet i 90 prosent av studiene. (note 7)
Mikkelsens avhandling ble brukt som dokumentasjon i et EU-dokument fra 2009 hvor han selv var medforfatter. Her angis 10 år som minimum eksponeringstid, men det anføres at kortere tid kan gi skade hvis eksponeringsnivået er svært høyt: «Minimum duration of exposure: Usually 10 years but can be less in case of exposure to particularly high concentation (note 8, s 152).
Et ILO-dokument fra 2010 angir også 10 års eksponering som et minimum, men også dette dokumentet angir at kortere eksponeringstider kan gi skader hvis eksponeringen er høy. (note 9) ILO-rapporten henviser til Mikkelsens doktoravhandling, men også til en finsk doktoravhandling (note 10) som angir at seks år kan være nok ved høye eksponeringsnivåer.
En europeisk konsensusartikkel angir 10 år med betydelig (substantial) daglig eksponering som en nedre grense for å utvikle løsemiddelskade, men veldig høy eksponering kan gi skade etter kortere tid. (note 11) Artikkelen henviser til Mikkelsens avhandling fra 1988, men også til en studie av finske pasienter utredet for løsemiddelskade. (note 12) De aller fleste av disse pasientene som fikk diagnosen løsemiddelskade, hadde mer enn 10 års eksponering. I Finland anvender man svært strenge diagnostiske kriterier for løsemiddelskade, og utredningen er sentralisert til Finnish Institute of Occupational Health. Bare 19 av 128 henviste pasienter fikk diagnosen løsemiddelskade i årene 1995–2007.
Ikke alle studier har fokusert på hva som kan være en nedre grense for skadelig løsemiddeleksponering. Dette gjelder for eksempel en litteraturgjennomgang fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fra 2009, forfattet av ansatte fra alle de arbeidsmedisinske avdelingene. (note 13) En norsk studie av løsemiddelpasienter som ble undersøkt på slutten av 1980-tallet, da eksponeringsnivåene var betydelig høyere enn i dag, angir ingen nedre grense. Fire av 48 pasienter diagnostisert med løsemiddelskade hadde vært eksponert kortere enn 10 år. (note 14)
Det kan virke overbevisende at flere internasjonale studier og konsensusrapporter sier omtrent det samme om 10 års eksponeringstid som en veiledende nedre grense, men i praksis er det for en stor del de samme fagpersonene som har bidratt til disse studiene eller dokumentene. Og de bruker de samme referansene. To av forfatterne av både ILO-rapporten (note 9) og EU-rapporten (note 8) (van der Laan og Sainio) deltok for eksempel også i den europeiske konsensusgruppen (note 11) hvor dette ble diskutert. Sainio var veileder for Keski-Sänttis doktoravhandling (note 10) og medforfatter av Keski-Sänttis artikkel (note 12). Mikkelsen var en av hovedforfatterne av EU-rapporten (note 8). Mikkelsen var, allerede i 1986 en av innlederne på et seminar om metoder i løsemiddelforskning som ble avholdt på Sundvollen Hotell. Seminaret ble arrangert av det daværende Norges Teknisk-Naturvitenskapelige Forskningsråd (NTNF). Det tverrfaglige seminaret samlet de fleste fagpersonene i Norge som på det tidspunktet arbeidet med løsemiddeldiagnostikk. (note 15)
For øvrig var van Valen, som disputerte på løsemiddelskader i 2018 (note 2), prosjektleder for den europeiske konsensusgruppen fra 2012 (note 11). En av forfatterne av denne artikkelen (RB-P) deltok både på løsemiddelseminaret hvor Mikkelsen innledet i 1986 (note 15), i Kunnskapssenterets prosjekt (note 13), i den europeiske konsensusgruppen (note 11), og ledet den norske løsemiddelstudien (note 1).
Eksponeringsnivåene er redusert sammenlignet med 1980-årene. (note 14) Likevel ble så mange som 275 pasienter utredet for toksisk encefalopati på de arbeidsmedisinske avdelingene i perioden 2010–2015, de fleste for mulig løsemiddelskade. (note 16) NAV og Finans Norge (forsikringsselskapene) offentliggjør ikke tall for registrerte saker med løsemiddelskade eller toksisk encefalopati.
NAVs bruk av 10 år som administrativt kriterium kan utelukke løsemiddelutsatte med nevrologiske helseproblemer fra å få godkjent sine helseproblemer som en yrkesskade. NAV presiserer flere steder at kriteriet er veiledende og at også kortere tid kan gi skade. Likevel brukes kriteriet også i arbeidsmedisinske spesialisterklæringer. Arbeidsmedisinere og andre som skriver erklæringer til NAV bør være klar over den begrensede vitenskapelige dokumentasjonen for å bruke 10 års eksponering som en nedre grense. Det er kanskje den skjematiske bruken i kombinasjon med dårlige eksponeringsopplysninger, som er det største problemet.
NAV har gitt saksbehandlerne tilsvarende kriterier for andre yrkessykdommer. ILO har kriterier for over hundre yrkessykdommer, langt flere enn de som står på NAVs liste. Administrative kriterier kan for eksempel være begrunnet i ønsker om effektiv saksbehandling. De kan også uttrykke politiske føringer om hvor restriktiv godkjenningsordningen for yrkessykdommer skal være. Administrative kriterier hører ikke hjemme i en spesialisterklæring med mindre spesialisten går god for kriteriet faglig.
Forsikringsselskapene skal etter yrkesskadeforsikringsloven (§ 11) vurdere sykdomstilfellene etter litt romsligere kriterier enn NAV. I stedet ser det ut som om de ofte kopierer NAVs avslag uten å gjøre en selvstendig vurdering.
Både NAV og forsikringsselskapene lar i stor grad spesialistens skjønnsmessige vurdering om årsakssammenheng avgjøre om helseproblemer godkjennes som yrkessykdom. Slike skjønnsmessige vurderinger vil variere fra lege til lege. (note 17). Advokater som bistår pasienter i yrkessykdomsaker, orienterer dem om at det er avgjørende hvilken spesialist som skriver erklæringen. Spesialister med lik formell kompetanse kan godt konkludere ulikt. NAV innhenter likevel ikke rutinemessig en second opinion, og for pasienten kan det koste 20.000 kroner eller mer for en second opinion fra en annen spesialist.
De løsemiddeleksponerte vil blant annet oppleve at spesialistvurderingene varierer fordi det ikke er faglig enighet om en nedre grense for skadelig eksponeringstid. Derfor har de erfart det samme som oljearbeiderne beskriver i rapporten fra oljearbeiderkommisjonen: «svært varierende behandling, diagnosesettinger og varierende erstatninger». (note 18)
Utdrag av program fra seminar om løsemiddelforskning som ble avholdt på Sundvollen i 1986:
